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Formulaire d'analyse d'eau physico-chimique


Remplissez le formulaire ci-dessous afin que l'on puisse compléter votre analyse d'eau physico-chimique. Si vous avez en main votre certificat d'analyse bactériologique et/ou votre certificat d'analyse physico-chimiques offert par le Centre de Pompes, remplissez les champs ci-dessous avec les données des prélevement.


Prénom :

 Nom :
Adresse :

 Ville :
Code postal :

 Courriel :
Téléphone résidenciel :
Ext
Téléphone bureau/autre :
Ext


S.V.P. Répondez seulement aux questions dont vous êtes certains de la réponse
L'eau coule parfaitement claire mais elle tache :   
L'eau coule avec une couleur :   
L'eau coule avec une odeur :   


Veuillez répondre aux questions sur le type d'installation du système d'eau
Quel type d'installation? :




Tuyauterie :





Nombre de salles de bain :
Nombre de salles d'eau :
Avez-vous des équipements de plomberie particuliers (tel douches à multi jets, etc.) ? :
Nombre d'occupants (le cas échant en moyenne) :
Avez-vous présentement un système de traitement d'eau? :   
Avez-vous d'autres équipements de traitement d'eau? :
à quand remonte le dernier service de maintenance? :


Si vous nous faites parvenir un échantillon d'eau, d'où provient l'échantillon? :

Avez-vous un certificat d'analyse bactériologique? :   
Avez-vous un certificat d'analyse physico-chimique? :   
Autres informations à nous donner :